Принципы инфузионной терапии в реанимации

Инфузионная терапия в Анестезиологии и Реаниматологии

Принципы инфузионной терапии в реанимации

Декстраны (полимеры глюкозы), препараты желатина (желатиноль и др.) и гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК; группы гетастарч, пентастарч и др.

) — макромолекулярные соединения, которые медленно метаболизируются в организме; их можно использовать как препараты 1 ряда для увеличения и поддержания объема циркулирующей плазмы, например при ожоговом и септическом шоке.

Они редко бывают необходимы при шоке, вызванном потерями солей и воды, поскольку в таких ситуациях шок поддается лечению возмещением воды и электролитов. Их нельзя использовать для поддержания объема циркулирующей плазмы при ожогах или перитоните, когда потери белков плазмы, воды и электролитов длятся больше нескольких дней или недель.

В таких ситуациях следует применять плазму или препараты, содержащие альбумины в большом количестве. Плазмозаменители могут быть использованы при кровотечении как кратковременная мера первой помощи, пока не появится возможность переливать кровь.

Декстран 40

10% р‑р декстрана со средней относительной молекулярной массой около 40 000 в 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе NaCl.

Показания. Состояния, связанные с замедлением периферического кровотока; нарушения микроциркуляции при шоке, ожогах, жировой эмболии, панкреатите, перитоните и др.; профилактика послеоперационной и посттравматической тромбоэмболии, тромбообразования на трансплантатах и др.

Противопоказания. Гиперчувствительность к декстранам, тромбоцитопения, кровоточивость, заболевания почек (с олигурией или анурией), тяжелая сердечная недостаточность.

Побочные эффекты. Озноб, чувство жара, лихорадка, тошнота, кожная сыпь, возможны анафилактические реакции с развитием коллапса. Может спровоцировать кровоточивость, вызвать острую почечную недостаточность.

Предостережения.

Нарушение функции почек; до применения необходимо скорригировать дегидратацию и вводить достаточное количество жидкости во время лечения; очень осторожно применять при существующей угрозе циркуляторной перегрузки (особенно при сердечной недостаточности) и развития отека легких; беременным назначают только по жизненным показаниям. Декстраны способны обволакивать поверхность эритроцитов, что может препятствовать определению группы крови, поэтому необходимо использовать отмытые эритроциты.

Дозы и применение. В виде в/в инф. сначала 500–1000 мл, дальнейшее лечение проводят в зависимости от состояния пациента.

Реополиглюкин (Россия); р‑р д/инф. (в р-ре NaCl 0,9%), 100 мг/мл: флак. для кровезаменителей, 100, 200 и 400 мл; емкости полиэтиленовые, 250 и 500 мл; бутылки, 200 и 400 мл.

Декстран 70 (dextran, average molecular weight 50 000–70 000)

6% р‑р декстрана с СОММ около 70 000 в 5% р‑ре глюкозы или в 0,9% р‑ре NaCl (для в/в инфузий).

Показания. Для быстрого увеличения объема циркулирующей плазмы, профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

Противопоказания. Гиперчувствительность к декстранам, тяжелая сердечная и почечная недостаточность, черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, геморрагический инсульт, кровотечение, связанное с тромбоцитопенией и гипофибриногенемией.

Побочные эффекты. В основном аллергические реакции (крапивница и др.), тяжелые анафилактические реакции отмечаются редко.

Дозы и применение. После умеренной или выраженной кровопотери либо в шоковой стадии ожоговой болезни (первые 48 ч) путем в/в инф. вводят быстро сначала 500–1000 мл, затем при необходимости еще 500 мл; общая доза £20 мл/кг в первые 24 ч.

Неорондекс (Россия); р‑р д/инф. 6% (флак. для кровезаменителей), 400 мл.

Полиглюкин (Россия); р‑р д/инф. 6% (флак. для кровезаменителей и бутылки), 100, 200 и 400 мл.

Полиглюсоль: декстран (50 000–70 000 дальтон): 60 г, калия хлорид 0,37 г, кальция хлорида гексагидрат 0,55 г, магния хлорида гексагидрат 0,3 г – 1 л.

Полиглюсоль (Россия); р‑р д/инф. (флак. для кровезаменителей), 100, 200 и 400 мл.

Препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК)

ГЭК – высокомолекулярное соединение, состоящее из полимеризованных остатков глюкозы. Получают путем гидроксиэтилирования амилопектина (природный полисахарид, содержащийся в крахмале картофеля и кукурузы), который быстро (в течение 20 мин) гидролизуется в крови.

Поэтому для повышения стабильности крахмала и увеличения длительности его действия амилопектин подвергают гидроксиэтилированию (глубина этого процесса характеризуется степенью замещения).

Выраженность и длительность объемозамещающего действия препаратов ГЭК определяются молекулярной массой и степенью замещения субстанции ГЭК.

Например, препараты ГЭК с СОММ около 200 000 и степенью замещения 0,5 относят к группе пентастарч, а препараты ГЭК с высокими указанными показателями (соответственно 450 000–480 000 и 0,6–0,8) – к группе гетастарч.

Показания. Профилактика и терапия гиповолемии и шока различного генеза (геморрагического, травматического, ожогового, септического и др.), изоволемическая гемодилюция, терапевтическая гемодилюция и др.

Противопоказания, побочные эффекты, предостережения. С осторожностью при тяжелых хронических заболеваниях печени, противопоказаны при гиперчувствительности к ГЭК, внутричерепном кровотечении, гипергидратации или выраженной дегидратации; при длительном применении возможен трудно поддающийся лечению кожный зуд, иногда возникает боль в области почек и др.

ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ГЕТАСТАРЧ

Стабизол– 6% р‑р ГЭК с СОММ около 450 000 в 0,9% р‑ре NaCl (для в/в инф.).

Дозы и применение. В/в инф.500–1000 мл; обычно суточная доза 1500 мл.

Стабизол ГЭК 6% (Berlin-Chemie AG, Германия); р‑р д/инф. 6% (флак.), 250 и 500 мл.

ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ПЕНТАСТАРЧ

Инфукол, рефортан, ХАЕСстерил – 6% и 10% р‑ры ГЭК с СОММ около 200 000 в 0,9% р‑ре NaCl.

Дозы и применение. В/в инф.: обычно суточная доза 6% р‑ра £2500 мл, 10% р‑ра £1500 мл.

Волемкор (Россия); р‑р д/инф. 6% (контейнеры полимерные), 100, 250, 500 и 1000  мл (ГЭК 60 г [СОММ 200 тыс., мол.замещение 0,5] -1 л).

Инфукол ГЭК (Serumwerk Bernburg AG, Германия); р‑р д/инф. 6% и 10%: флак., 100, 250 и 500 мл; мешки полимерные, 250 и 500 мл.

РефортанГЭК 6% и рефортан ГЭК 10% (Berlin-Chemie AG, Германия), ХАЕСстерил (Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Германия).

Источник: https://anest-rean.ru/preparati/infusion-therapy/

Проведение инфузионной терапии: клинические рекомендации

Принципы инфузионной терапии в реанимации

страницаОчищение организмаОздоровление

Инфузионная терапия – это капельное введение внутривенно медикаментозных средств, прочих жидкостей: кровь, ее компоненты и заменители, препараты для детоксикации и гидратации, диуретики. Применяется в критических ситуациях для быстрой нормализации состояния пациента. Проводится по назначению врача, под контролем медицинского работника, на базе стационара.

Что такое и клинические рекомендации инфузионной терапии

В процессе инфузионной терапии вводят лекарственные препараты, растворы для гидратации, форсирования диуреза.

Показания:

  • шок;
  • массированная кровопотеря;
  • обезвоживание на фоне рвоты, диареи;
  • полосные операции;
  • патологии почек и печени;
  • гестозы во время беременности;
  • термические и химические ожоги;
  • воспалительные процессы в придатках фаллопиевых труб;
  • интоксикация;
  • выраженная аллергическая реакция;
  • хронический алкоголизм;
  • ацидоз, кетоацидотическая кома и алкалоз.

Инфузионное введение лекарственных средств противопоказано при задержке мочеиспускания, нарушении выведения мочи, при отеке дыхательных путей, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в остром течении.

Задачи терапии:

  • восстановление объема крови в организме, нормализация сердечного выброса;
  • сохранение и улучшение состава плазмы;
  • профилактика тромбообразования;
  • нормализация микроциркуляции, содержания кислорода в периферических капиллярах;
  • может использоваться в качестве источника парентерального питания при невозможности доставить питательные вещества через ротовую полость и пищевод, при отказе от еды, анорексии.

Капельное введение препаратов показано при тяжелых формах заболеваний. Если есть возможность обойтись инъекциями и таблетками, то следует ей воспользоваться.

Какие растворы и препараты используются

Инфузионные растворы – лекарства на дистиллированной воде, которые применяются для капельного введения в сосудистое русло.

По механизму действия выделяют:

  • гемодинамические;
  • дезинтоксикационные;
  • солевые растворы для применения инфузионной терапии используются для восполнения электролитного состава;
  • антигипоксанты;
  • медикаменты с функцией транспорта кислорода;
  • растворы для наркоза и реанимационных действий;
  • средства для питания.

По размеру молекул, составляющих раствор, выделяют:

  1. Кристаллоидные – глюкоза, хлорид натрия.
  2. Коллоидные – альбумин, заменители крови и плазмы.
  3. Смешанные – средства с коллоидными и кристаллоидными свойствами – производные крахмала.

В базовые растворы могут вводиться различные медикаменты из ампул. Антибиотики, стероидные и обезболивающие лекарства, спазмолитики, средства для наркоза. Состав системы зависит от диагноза пациента и подбирается врачом индивидуально.

Расчет объема инфузионной терапии

Объем капельного введения зависит от диагноза и возраста пациента. При индивидуальных расчетах инфузии реаниматолог использует показатели:

  1. Физиологическая потребность в воде – до 65 лет составляет 30 мл/1 кг тела, после 75 лет 20 мл/1 кг.
  2. Патологическая потеря жидкости – для расчета используют данные об оттоке по зондам и катетерам, объеме рвотных, фекальных масс. Учитывается температура тела, скорость дыхания.
  3. Возможного недостатка воды – устанавливается по избытку ионов натрия в крови либо по изменению соотношений основных составляющих плазмы крови.

Для нормализации состояния пациента общий объем раствора для капельного введения равен сумме физиологических и патологических потерь жидкости.

При обезвоживании объем инфузии рассчитывают показатели состава плазмы или гематокрита. Нормальный показатель составляет 285–295 мОсм/л. Для расчета определяют электролитный состав крови, концентрацию глюкозы, мочевины.

При отеках объем составляет 2/3 суммы физиологической потребности и патологических потерь жидкости. При заболеваниях мочевыводящей системы при расчете учитываются патологические потери, объем выделившейся мочи.

Расчет инфузионной терапии проводится на текущие сутки, должен учитываться количественный состав основных компонентов, дополнительных лекарств.

Показан динамический мониторинг основных жизненных показателей пациента.

В педиатрии проводят аналогичные расчеты, но с учетом возраста ребенка, его потребности в жидкости.

Особенности и принципы проведения инфузионной терапии в реанимации

Принципы инфузионной терапии базируются на знании механизмов электролитного баланса, потребности в восполнения жидкости в организме. Все действия проводятся под контролем венозного давления. Учитывается диагноз пациента, его возраст, этап хирургической манипуляции, количество гемоглобина, ионов натрия, объем кровопотери.

При панкреатите

Терапия при панкреатите должна начинаться при первых признаках воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Алгоритм лечения:

  • купирование эксикоза – вводят Альбумин, плазму, растворы крахмала, электролитов;
  • если отсутствует гипергликемия – применяют раствор глюкозы;
  • введение декстрана – для предупреждения тромбообразования в поджелудочной железе;
  • форсирование диуреза при необходимости – вводят препараты Маннитола, Сорбитола.

Общий объем инфузионной терапии – 50 мл/1 кг тела в сутки, что суммарно может составлять до 5 л растворов. Обязательно применение мочегонных медикаментов. Эритроцитная масса вводится при снижении уровня гематокрита. В состав капельницы вводят растворы витаминов, гепарин, компоненты нутритивной поддержки.

При сепсисе

Сепсис является осложнением прочих тяжелых заболеваний: пневмонии, туберкулеза или кишечной инфекции. Сопровождается шоковым состоянием, развивается устойчивая гипотония.

Инфузионную терапию начинать после постановки диагноза до перевода пациента в отделение реанимации. Обязательно показано дренирование очага инфекции, хирургическое вмешательство.

Медикаментозная поддержка:

  • антибактериальные препараты широкого спектра действия до получения результатов бакпосева с определением возбудителя – стрептококков, стафилококков, грибков;
  • противогрибковые;
  • солевые растворы, коллоиды, Альбумин, Милдронат – пропорцию определяет врач.

При обезвоживании объем инфузии должен составлять не менее 1 л кристаллоидов в течение 30 минут. Дополнительно применяют норадреналин или дофамин при устойчивом снижении давления. Проводится инотропная терапия, используются стероидные лекарства.

При высокой вероятности смертельного исхода, обширного кровотечения на фоне сепсиса показано применение рекомбинантного человеческого активированного протеина.

При массивных кровопотерях

Массированные кровотечения развиваются при хирургических вмешательствах, обширных травмах, осложненных родах. В реаниматологии основной целью трансфузионной и инфузионной терапии является восполнение утраченной крови со скоростью, превышающей потерю. Методика получила название управляемая гемодилюция.

Схема ведения пациента с массивным кровотечением:

  1. На первом этапе показано введение полиионных растворов.
  2. На втором – кристаллоиды дополняются коллоидными препаратами.
  3. На третьем – препараты 2 этапа в максимальных суточных дозировках, плазма, эритроцитарная масса.
  4. На четвертом – кристаллоиды, плазма, эритроциты, раствор крахмала.

После остановки кровотечения проводят восстановления показателей состава крови.

При артрозе

При артрозе капельное введение позволяет купировать болевой синдром, предупредить инфицирование патогенной флорой.

Препараты инфузионной терапии при дегенеративных изменениях в суставах:

  • антибиотики – Цефалоспорины, Линкозамины, Ванкомицин;
  • опиоидные анальгетики – Трамадол, Тримеперидин;
  • кристаллоиды – Глюкоза, Хлорид Натрия;
  • препараты крови – во время и после оперативных мероприятий;
  • глюкокортикоиды.

Целью капельного введения лекарств при артрозе является быстрое купирование болевого синдрома, воспалительного процесса.

При гипертонической болезни

Использование инфузионного введения лекарств при гипертонии позволяет доставить активные вещества в спазмированные сосуды. Расслабление их стенок способствует снижению систолического давления. Использование капельниц позволяет купировать криз в течение 10–30 минут.

Препараты для введения при артериальной гипертензии:

  • Арфонад;
  • Гигроний;
  • Эуфиллин;
  • Магния сульфат;
  • Аминазин;
  • Платифиллин.

Капельная терапия должна проводиться под контролем медицинского работника. Носителем активных компонентов чаще всего является раствор хлорида натрия.

Осложнения инфузионной терапии

Осложнения капельного введения лекарств делят на местные и общие. Признаки:

  • появление гематом;
  • нарушение кровообращения в сосуде, образование тромба;
  • крапивница, прочие аллергические реакции на вводимые препараты;
  • сепсис;
  • воспаление вен в месте установки катетера, по направлению тока крови в сосуде;
  • алкалоз – смещение биологических показателей в сторону щелочной среды;
  • анемия;
  • отек мозга;
  • гипо- и гипертермия;
  • озноб;
  • анафилактический шок;
  • передозировка или несовместимость лекарств.

Капельное введение медикаментозных средств зависит от клинической картины. Внутривенную инфузионную терапию назначает врач, проводят в условиях стационара. Самостоятельное назначение недопустимо.

Статья была одобрена редакцией Ссылка на основную публикацию

статьи:

Загрузка…

Источник: https://toxikos.ru/ochishhenie-organizma/ozdorovlenie/infuzionnaya-terapiya

Инфузионная терапия

Принципы инфузионной терапии в реанимации

Инфузионнаятерапия.

Инфузионнаятерапия– это капельное введение или вливаниевнутривенно или под кожу лекарственныхсредств и биологических жидкостей сцелью нормализации водно-электролитного,кислотно-щелочного баланса организма,а также для форсированного диуреза (всочетании с мочегонными средствами).

Показаниякинфузионной терапии: все разновидностишока, кровопотери, гиповолемия, потеряжидкости, электролитов и белков врезультате неукротимой рвоты, интенсивногопоноса, отказа от приема жидкости,ожогов, заболеваний почек; нарушениясодержания основных ионов (натрия,калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз иотравления.

Противопоказаниямик инфузионной терапии являются остраясердечно-сосудистая недостаточность,отек легких и анурия.

Принципыинфузионной терапии

  • Степень риска проведения инфузии, равно как и подготовка к ней, должны быть ниже предполагаемого положительного результата от инфузионной терапии.
  • Проведение инфузии всегда должно быть направлено на положительные результаты. В крайнем случае, оно не должно утяжелять состояния больного.
  • Обязателен постоянный контроль за состоянием, как больного, так и всех показателей работы организма, при проведении инфузии.
  • Профилактика осложнений от самой процедуры инфузии: тромбофлебиты, ДВС, сепсис, гипотермия.

Целиинфузионной терапии:восстановление ОЦК, устранениегиповолемии, обеспечение адекватногосердечного выброса, сохранение ивосстановление нормальной осмолярностиплазмы, обеспечение адекватноймикроциркуляции, предупреждениеагрегации форменных элементов крови,нормализация кислородно-транспортнойфункции крови.

Различаютбазисную и корригирующую И. т. Цельюбазисной И. т. является обеспечениефизиологической потребности организмав воде или электролитах. КорригирующаяИ. г.

направлена на коррекцию измененийводного, электролитного, белковогобаланса и крови путем восполнениянедостающих компонентов объема(внеклеточной и клеточной жидкости),нормализации нарушенного состава иосмолярности водных пространств, уровнягемоглобина и коллоидно-осмотическогодавления плазмы.

Инфузионныерастворы разделяют на кристаллоидныеи коллоидные. Ккристаллоиднымотносятсярастворы сахаров (глюкозы, фруктозы) иэлектролитов. Они могут быть изотоническими,гипотоническими и гипертоническими поотношению к величине нормальнойосмолярности плазмы.

Растворы сахаровявляются главным источником свободной(безэлектролитной) воды, в связи с чемих применяют для поддерживающейгидратационной терапии и для коррекциидефицита свободной воды. Минимальнаяфизиологическая потребность в водесоставляет 1200 мл/сут. Электролитныерастворы (физиологический, Рингера,Рингера — Локка, лактасол и др.) используютдля возмещения потерь электролитов.

Ионный состав физиологического раствора,растворов Рингера, Рингера — Локка несоответствует ионному составу плазмы,поскольку основными в них являются ионынатрия и хлора, причем концентрация последнегозначительно превышает его концентрациюв плазме. Электролитные растворы показаныв случаях острой потери внеклеточнойжидкости, состоящей преимущественноиз этих ионов.

Средняя суточная потребностьв натрии составляет 85 мэкв/м2иможет быть полностью обеспеченаэлектролитными растворами. Суточнуюпотребность в калии (51 мэкв/м2)восполняют поляризующие калиевые смесис растворами глюкозы и инсулином.Применяют0,89%-ный раствор натрия хлорида, растворыРингера и Рингера—Локка, 5%-ный растворнатрия хлорида, 5—40 %-ные растворыглюкозы и другие растворы.

Их вводятвнутривенно и подкожно, струйно (привыраженном обезвоживании) и капельно,в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворыне вызывают осложнений, за исключениемпередозировки.

Раствор(0,89 %) натрия хлоридаизотоничен плазме крови человека ипоэтому быстро выводится из сосудистогорусла, лишь временно увеличивая объемциркулирующей жидкости, поэтому егоэффективность при кровопотеряхи шоке недостаточна.

Гипертонические растворы (3-5-10 %)применяются внутривенно и наружно.

Принаружной аппликации они способствуютвыделению гноя, проявляют антимикробнуюактивность, при внутривенном введенииусиливают диурез ивосполняют дефицит ионов натрия и хлора.

РастворРингера —многокомпонентный физиологическийраствор.

Раствор в дистиллированной воденескольких неорганических солей с точновыдержанными концентрациями, такихкак хлориднатрия, хлоридкалия, хлоридкальция,а также бикарбонатнатрия длястабилизации кислотностираствора pH как буферныйкомпонент.Вводят внутривеннокапельно вдозе от 500 до 1000 мл /сутки. Общая суточнаядоза составляет до 2-6 % массы тела.

Растворыглюкозы.Изотоническийраствор (5%) — п/к, по 300–500 мл; в/в(капельно) — по 300–2000 мл/ сутки.Гипертонические растворы (10% и 20%) —в/в, однократно — по 10–50 мл иликапельно до 300 мл/сут.

Аскорбиновойкислоты раствордля инъекций. В/в —по 1 мл 10% или 1–3 мл 5% раствора.Высшая доза: разовая — не выше 200 мг,суточная — 500 мг.

Длявозмещения потерь изотонической жидкости(при ожогах, перитоните, кишечнойнепроходимости, септическом игиповолемическом шоке) используютрастворы с электролитным составом,близким к плазме (лактасол, рингер-лактатныйраствор). Прирезкомсниженииосмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л)применяют гипертонические (3%) растворыхлорида натрия.

При повышении концентрациинатрия в плазме до 130 ммоль/л введениегипертонических растворов хлориданатрия прекращают и назначают изотоническиерастворы (лактасол, рингер-лактатный ифизиологический растворы).

При повышенииосмолярности плазмы, вызванномгипернатриемией, используют растворы,снижающие осмолярность плазмы: вначале2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотоническиеи изотонические растворы электролитовс растворами глюкозы в соотношении 1:1.

Коллоидныерастворы – это растворывысокомолекулярных веществ. Ониспособствуют удержанию жидкости всосудистом русле. К ним относят декстраны,желатин, крахмал,а также альбумин,протеин, плазму. Используют гемодез,полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман.

Коллоиды имеют большую молекулярнуюмассу, чем кристаллоиды, что обеспечиваетих более длительное нахождение всосудистом русле. Коллоидные растворыбыстрее, чем кристаллоидные, восстанавливаютплазменный объем, в связи с чем ихназывают плазмозаменителями.

По своемугемодинамическому эффекту растворыдекстрана и крахмала значительнопревосходят кристаллоидные растворы.Для получения противошокового эффектатребуется значительно меньшее количествоэтих сред по сравнению с растворамиглюкозы или электролитов.

При потеряхжидкостного объема, особенно при крово-и плазмопотере, эти растворы быстроувеличивают венозный приток к сердцу,наполнение полостей сердца, минутныйобъем сердца и стабилизируют АД.Однако коллоидные растворы быстрее,чем кристаллоидные, могут вызватьперегрузку кровообращения.

Пути введения– внутривенно, реже подкожно и капельно.Общая суточная доза декстрановне должна превышать 1,5—2 г/кг из-заопасности кровотечений, которые могутвозникать в результате нарушенийсвертывающей системы крови. Иногдаотмечаются нарушения функции почек(декстрановая почка)и анафилактические реакции.

Обладаютдезинтоксикационным качеством. Какисточник парентерального питанияприменяются в случае длительного отказаот приема пищи или невозможностикормления через рот. Применяют гидролизиныкрови и казеина (альвезин-нео, полиамин,липофундин и др.). Они содержат аминокислоты,липиды и глюкозу.

Вслучаях острой гиповолемии и шокаколлоидные растворы применяют каксреды, быстро восстанавливающиевнутрисосудистый объем.

При геморрагическомшоке в начальном этапе лечения длябыстрого восстановления объемациркулирующей крови (ОЦК) используютполиглюкин или любой другой декстранс молекулярной массой 60 000—70 000, которыепереливают очень быстро в объеме до1 л.

Остальная часть потерянного объемакрови возмещается растворами желатина,плазмы и крови. Часть потерянного объемакрови компенсируют введением изотоническихэлектролитных растворов, предпочтительнеесбалансированного состава в пропорциик потерянному объему как 3:1 или 4:1.

Пришоке, связанном с потерей жидкостногообъема, необходимо не только восстановитьОЦК, но и полностью удовлетворитьпотребности организма в воде иэлектролитах. Длякоррекции уровня белков плазмы применяютальбумин.

Основноев терапии дефицита жидкости при отсутствиикровопотери или нарушений осмолярности— возмещение этого объема сбалансированнымисолевыми растворами. При умеренномдефиците жидкости назначают изотоническиерастворы электролитов (2,5—3,5 л/сутки).При выраженной потере жидкости объеминфузий должен быть значительно большим.

Объемвливаемой жидкости.Существует простая формула, предложеннаяL. Denis (1962):

  1. при дегидратации 1-й степени (до 5%)-130-170 мл/кг/24ч;

  2. 2-й степени (5-10%)- 170-200 мл/кг/24 ч;

  3. 3-й степени (> 10%)-200-220 мл/кг/24 ч.

Расчетобщего объема инфузата за сутки проводитсяследующим образом: к возрастнойфизиологической потребности добавляетсяколичество жидкости, равное уменьшениюмассы (дефицит воды).

Дополнительно накаждый кг массы тела прибавляют 30-60 млдля покрытия текущих потерь. Пригипертермии и высокой температуреокружающей среды добавляют по 10 млинфузата на каждый градус температурытела, превышающей 37°.

Внутривенновводится 75-80% общего объема расчетнойжидкости, остальное дается в виде питья.

Расчетобъема  суточной  инфузионнойтерапии: Универсальный метод: (Длявсех видов дегидратации).

Объем = суточнаяпотребность + патологические потери +дефицит.

Суточнаяпотребность – 20-30мл/кг; при температуре окружающей средыболее 20 градусов

Накаждый градус +1 мл/кг.

Патологическиепотери:

  • Рвота – приблизительно 20-30 мл/кг (лучше измерить объем потерь);
  • Диарея – 20-40 мл/кг (лучше измерить объем потерь);
  • Парез кишечника – 20-40 мл/кг;
  • Температура – +1 градус = +10мл/кг;
  • ЧД более 20 в минуту – +1 дыхание = +1мл/кг;
  • Объем отделяемого из дренажей, зонда и т. д.;
  • Полиурия – диурез превышает индивидуальную суточную потребность.

Дегидратация: 1.Эластичность кожи или тургор; 2. Содержимоемочевого пузыря; 3. Вес тела.

Физиологическоеобследование: эластичность кожиилитургор является приблизительной меройдегидратации: < 5% ВТ - не определяется;

5-6%- легко снижен тургор кожи;

6-8%- заметно снижен тургор кожи;

10-12%- кожная складка остается на месте;

12-15%-ШОК.

Метрогилраствор. Состав: метронидазол, натрияхлорид, лимонная кислота (моногидрат),натрия гидрофосфат безводный, вода д/и.Противопротозойныйи противомикробный препарат, производное5-нитроимидазола. В/ввведение препарата показано при тяжеломтечении инфекций, а также при отсутствиивозможности приема препарата внутрь.

Взрослыми детям старше 12 лет– вначальной дозе 0.5-1 г в/в капельно(длительность инфузий – 30-40 мин), а затем- каждые 8 ч по 500 мг со скоростью 5 мл/мин.

При хорошей переносимости после первых2-3 инфузий переходят на струйное введение.Курс лечения – 7 дней. При необходимостив/в введение продолжают в течение болеедлительного времени. Максимальнаясуточная доза – 4 г.

По показаниямосуществляют переход на поддерживающийприем внутрь в дозе по 400 мг 3 раза/сут.

Кгемостатическим препаратамотносятся криопреципитат, протромбиновыйкомплекс, фибриноген.

В криопреципитатесодержатся в большом количествеантигемофильный глобулин (VIII факторсвертывания крови) и фактор Виллебранда,а также фибриноген, фибринстабилизирующийфактор XIII и примеси других белков.

Препараты выпускают в пластикатныхмешках или во флаконах в замороженномили высушенном виде. Фибриногенимеет ограниченное применение: онпоказан при кровотечениях, вызванныхдефицитом фибриногена.

Источник: https://studfile.net/preview/1823459/

Инфузионная терапия в реанимации

Принципы инфузионной терапии в реанимации

В 2012 году эксперты Европейской ассоциации интенсивистов приняли решение: синтетические коллоиды на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и желатина не должны быть применены в повседневной медицинской практике.

В 2013 Комитет по оценке рисков, связанных с безопасностью лекарств, Европейского Агентства по лекарственным средствам (PRAC ЕМА) вынес заключение, что применение растворов гидроксиэтилкрахмала в сравнении с кристаллоидами сопряжено с более высоким риском развития повреждения почек, требующего диализа, а также с риском увеличения смертельных исходов.

По этой причине Комитет принял решение рекомендовать Европейской Комиссии приостановить на территории Европейского Союза обращение данных лекарственных препаратов.

Быстро появился отечественный документ (Россия): Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 июля 2013 г. N 16И-746/13 “О новых данных лекарственных препаратов гидроксиэтилкрахмала”. В письме приводится обновленная инструкция компании “Берлин-Хеми АГ” по производимым ими препаратам.

В документе сказано, что при критических состояниях:

– Раствор ГЭК медики могут использовать только в случае, если недостаточно применения только растворов кристаллоидов для лечения гиповолемии.

После первоначальной нормализации объема плазмы возобновление применения ГЭК разрешено только при повторном появлении гиповолемии.

Врач, который занимается лечением пациента, должен принимать решение об использовании ГЭК, только тщательно взвесив все за и против касательно пользы и риска при применении данного лекарства.

– ГЭК можно использовать в лечении при условии, что гиповолемия была предварительно подтверждена у больного методов положительной пробы на нагрузку жидкостью (например, пассивный подъем ног и другие виды нагрузки жидкостью). После этого назначается наименьшая возможная доза.

Инфузионные растворы ГЭК применять не рекомендуется:

– при почечной недостаточности у больного (при наличии олигурии, анурии или креатинина в плазме более 2 мг/дл (больше 177 мкмоль/л) или у пациентов, которые находятся на заместительной почечной терапии);

– у пациентов с сепсисом;

– у пациентов с тяжелым нарушением функции печени.

В письме, в отличие от Европейских рекомендаций, растворы коллоидов на основе модифицированного желатина (Гелофузин) не упомянуты.

Потому на сегодня остался один «правильный» коллоид – альбумин, который медики могут назначать пациенту без риска иметь замечания от продвинутых экспертов.

Стоит отметить, что у альбумина есть один очень серьезный и неустранимый недостаток – его всегда не хватает.

Возникает закономерный вопрос: если нет альбумина, стоит ли применять синтетические коллоиды.

Учитывая приведенную выше информацию, многие врачи при проведении инфузионной терапии во всех случаях стали применять одни только солевые растворы.

Причем, применительно к реалиям отечественной медицины, в подавляющем большинстве случаев, это означает, что лечение проводится одним 0,9% раствором натрия хлорида.

Части специалистов такой подход не представляется оптимальным. По их утверждениям, нельзя противопоставлять между собой коллоиды и кристаллоиды.

Во многих клинических ситуациях их совместное применение обеспечивает лучшую долгосрочную гемодинамическую стабильность и приемлемые параметры безопасности.

По утверждению этих специалистов, представляется маловероятным, что применение растворов современных синтетических коллоидов (ГЭК 130/04 или модифицированного жидкого желатина) в невысоких суточных дозах (10-15 мл на 1 кг тела человека в сутки), может ухудшить результаты терапии.

Стоит учесть такой момент: в то же время при проведении инфузионной терапии стоит полностью оказаться от назначения плазмозамещающих растворов на основе ГЭК 450/0.7, ГЭК 200/05, декстранов, многоатомных спиртов, не модифицированного желатина.

Что нужно учитывать при назначении внутривенной инфузионной терапии

У больных в периоперационном и послеоперационном периодах недостаточная инфузионная терапия вызывает снижение сердечного выброса, уменьшает доставку кислорода к поврежденным тканям и, в результате, вызывает рост осложнений после операции.

Излишнее количество жидкости в организме также может привести к различным осложнениям – нарушению коагуляции, развитию ацидоза, отеку легких. Поддержание оптимального волемического статуса – это сложнейшая задача.

Если пациент не в состоянии принимать жидкость самостоятельно, или усваивать энтерально, используют ее внутривенное введение.

Для более подробного ознакомления с этим вопросам лучше воспользоваться современными рекомендациями, позволяющими стандартизировать и оптимизировать этот процесс.

У пациентов, которые перенесли тяжелое повреждение тканей и органов, будь то хирургическое вмешательство, сепсис, травма, панкреатит или перитонит, резко снижается способность поддерживать оптимальную волемию и осмолярность крови.

В ответ на первоначальную гиповолемию (перераспределение жидкости, кровопотеря, рвота и т.д) развиваются стандартные физиологические реакции: повышение уровня катехоламинов, вазопрессина, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Что закономерно приводит к олигурии, задержке воды и натрия.

Этому же способствует развитие системной воспалительной реакции.

Допустим, путем проведения инфузионной терапии гиповолемия была устранена. Но стрессовая реакция, обусловленная заболеванием, сохраняется. И если мы будем проводить инфузионную терапию с прежней скоростью, то будет происходить усиленная задержка воды и натрия, не будет адекватного диуреза даже при значительной гиперволемии и гипергидратации.

Стоит отметить, что олигурия в послеоперационном периоде не всегда говорит о наличии гиповолемии у пациента. Почечное повреждение, которое часто развивается при критических состояниях, может усугубить этот процесс.

Гипогидратация, гиповолемия быстро переходит в гипергидратацию, в некоторых случаях в гиперволемию со всеми сопутствующими осложнениями – ухудшением газообмена, гипертензией, отеком легких и тканей.

Тканевой отек усугубляется капиллярной утечкой альбумина в межклеточное пространство (18 мл на каждый грамм альбумина).

Этот феномен особенно ярко проявляется при сепсисе, когда поражение эндотелия вследствие системной воспалительной реакции носит генерализованный характер. Повышение внутрибрюшного давления вследствие отека брюшины при перитоните и панкреатите может приводить к развитию компартментсиндрома. Все пациенты – разные, и выраженность указанных нарушений сильно разоичается.

В данное время большинство докторов придерживается мнения, что гипергидратации надо избегать, а умеренный отрицательный водный баланс в раннем послеоперационном периоде после тяжелых хирургических вмешательств сопровождается меньшей летальностью. Выполнить эти рекомендации весьма непросто, даже располагая соответствующими диагностическими возможностями (инвазивный мониторинг).

Внимание. У больных с гиповолемией сразу после первичной стабилизации гемодинамики, следует снизить скорость инфузии 70-100 мл/час (25-35 мл/кг/сутки) и провести комплексную оценку волемического статуса пациента.

Выберете дальнейшую тактику лечения в зависимости от полученного результата. Инвазивные методы мониторинга гемодинамики позволяют более точно контролировать волемический статус пациента, но не заменяют данные динамического наблюдения.

Применение коллоидных растворов обеспечивает большую, по сравнению с кристаллоидами, гемодинамическую стабильность пациента в первые 12 часов после операции. Так что в случаях тяжелой гиповолемии рекомендуется сочетать введение коллоидных и кристаллоидных препаратов.

Как уже было упомянуто ранее, раствор альбумина является лучшим препаратом для этих целей.

Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим внутривенным введением фуросемида в дозе 1-2 мг/кг – весьма эффективный прием, направленный на мобилизацию тканевой жидкости, который часто применяется частью специалистов при ОРДС, олигурии, парезе кишечника.

Если гиповолемия связана с сепсисом и другими воспалительными состояниями, а также у пациентов с сердечной недостаточностью, используйте длительную инфузию альбумина – за счет снижения объема инфузии уменьшается вероятность гемодинамической перегрузки и отека легких. И чем меньше возможности отделения в проведении мониторинга и наблюдения за больным в послеоперационном периоде, тем больше показаний для выполнения этой рекомендации.

Введение значительных объемов раствора натрия хлорида 0,9% часто сопровождается развитием гиперхлоремии, которая в свою очередь вызывает сужение сосудов почек и уменьшает скорость клубочковой фильтрации, что еще больше снижает способность выводить натрий и воду.

И, по сравнению с современными солевыми сбалансированными растворами, его применение в послеоперационном периоде сопровождается большим уровнем смертности. Сбалансированные солевые растворы (раствор Рингера-лактат, Хартмана, Стерофундин и др.

) содержат меньше хлора, и их применение рекомендуется во всех случаях, за исключением тех, когда гиповолемия обусловлена потерей желудочного и кишечного содержимого (рвота, желудочные стоки). В этих случаях предпочтение отдается 0,9% раствору натрия хлорида.

Инфузия болюсов гипертонического (по 100-200 мл 7,5-10%) раствора натрия хлорида не показала своих преимуществ у общехирургических пациентов и рекомендуется, в основном, у больных с внутричерепной гипертензией.

Рекомендуется переливание эритроцитарной массы или крови, когда уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л в периоперационном периоде. Но если гемодинамика пациента остается нестабильной, существует риск кровотечения (или продолжающееся кровотечение), переливание крови может быть показано и при более высоких значениях гемоглобина (менее 100 г/л).

Желательно часто контролировать и поддерживать уровень калия в крови вблизи верхней границы его нормы (4,5 ммоль/л).

Недостаток калия не только вызывает мышечную слабость, увеличивает вероятность аритмий и пареза кишечника, но и снижает способность почек выводить избыток натрия. Калий часто вводят с раствором глюкозы (поляризующая смесь).

Но это – скорее дань традиции, чем реальная необходимость. С таким же успехом хлорид калия можно вводить в/в дозатором, или вместе с солевым раствором.

Если нет гипогликемии, в первые сутки после операции растворы глюкозы лучше не использовать, так как они могут вызвать развитие гипергликемии, гипонатриемии и гипоосмолярности. Последние два нарушения также снижают способность почек к выведению мочи и способствуют развитию синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH).

Большинство авторов считает, что петлевые диуретики (обычно, фуросемид) должны использоваться только в случае выраженной гипергидратации и (или) отека легких. Перед назначением мочегонных средств гемодинамика больного должна быть в достаточной степени стабилизирована.

Внимание! При проведении инфузионной терапии требуется индивидуальный подход. Приведенные выше и ниже рекомендации – только отправные точки при выборе терапии.

Послеоперационная потребность пациентов в жидкости и электролитах

Потребность в воде (орально, или энтерально, или парентерально – 1.5-2.5 литра (худые – 40 мл/кг/сут, нормального питания – 35 мл/кг в сутки, повышенного питания и старше 60 лет – 25 мл/кг/сут.

К этому добавляется перспирационные потери – 5-7 мл/кг/сут. на каждый градус выше 37°С. Суточная потребность натрия составляет 50-100 ммоль. Суточная потребность калия — 40-80 ммоль.

Введение альбумина рекомендуется при снижении его концентрации в крови менее 25 г/литр, или общего белка менее 50 г/литр.

Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:

  • отсутствие жажды, тошноты, одышки;
  • среднее АД – 75-95 мм рт. ст;
  • частота сердечных сокращений – 80-100 уд в мин;
  • ЦВД 6-10 мм рт. ст. или 80-130 мм вод. ст;
  • сердечный индекс – более 4,5 л/м2;
  • давление заклинивания легочной артерии – 8,4-12 мм рт. ст;
  • диурез не менее 60 мл/час или >0,5 мл/кг/час;
  • общий белок крови 55-80 г/л;
  • мочевина крови 4-6 ммоль/л;
  • глюкоза крови 4-10 ммоль/л;
  • уровень альбумина крови 35-50 г/л;
  • гематокрит 25-45%.

Диагностический тест на наличие гиповолемии

Когда диагноз гиповолемии вызывает сомнение и ЦВД не повышено, можно провести тест с быстрой инфузионной нагрузкой (внутривенно ввести за 10-15 мин 200 мл коллоида или кристаллоида). Параметры гемодинамики определяют до, и через 15 минут после, инфузии.

Повышение АД, уменьшение частоты сокращений сердца, улучшение наполнения капилляров и незначительный рост ЦВД подтверждают наличие гиповолемии у пациента. При необходимости тест можно несколько раз повторить.

Отсутствие дальнейшего улучшения параметров гемодинамики будет указывать, что оптимальная степень волемии достигнута.

Источник: http://www.eurolab-portal.ru/encyclopedia/ambulance/48851/

Инфузионная терапия при проведении реанимации

Принципы инфузионной терапии в реанимации

 Для инфузионной терапии чаще всего используют солевые растворы без глюкозы (гипергликемия при недостаточной оксигенации оказывает повреждающее действие), “быстрыми каплями”.

Для инфузионнои терапии обычно используют различные солевые растворы.

Натрий является основным компонентом таких растворов, поскольку он представляет собой главный электролит, содержащийся в жидкости внеклеточного пространства*, причём 80% его расположено вне сосудистого русла [9]. Следовательно, внутривенно введённый в составе солевых растворов натрий вскоре окажется за пределами сосудистой системы.

Кристаноидные (натрийсодержащие) растворы были разработаны для увеличения именно объёма интерстициального пространства, а отнюдь не объёма циркулирующей крови;

например, в сосудистом русле останется всего 20% изотонического раствора натрия хлорида после его внутривенной инфузии [1-3].

Изменение объёма циркулирующей крови после введения растворов кристаллоидов показано на рис. 17-1 [8]. Так, внутривенное введение 1 л раствора Рингера с лактатом приводит к увеличению объёма циркулирующей крови примерно на 200 мл у среднего взрослого человека (площадь поверхности тела 1,7 м2), что будет сопровождаться соответствующим распределением ионов натрия в различных водных секторах.

Изотонический раствор натрия хлорида* представляет собой общеизвестный солевой раствор, в 1 л которого содержится 9 г NaCI (водный 0,9% раствор NaCI).

ОСОБЕННОСТИ

1. Несколько гипертоничен по отношению к плазме крови.

2. Имеет слабокислую реакцию.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Внутривенное введение большого количества данного раствора может спровоцировать развитие гиперхлоремического метаболического ацидоза, что, впрочем, случается достаточно редко

Оглавление
Молочная кислота, лактат-ацидоз и кетоацидоз
Метаболический алкалоз

-1

Раствор Рингера с лактатом имеет более физиологичный состав, чем изотонический раствор натрия хлорида.

Он представляет собой сбалансированный комбинированный препарат, содержащий, в частности, раствор натрия хлорида и солей калия и кальция [14]. В качестве буфера в раствор добавлен лактат.

Препарат находит широкое применение при лечении пострадавших с травмами неясной этиологии.

ОСОБЕННОСТИ

1. Раствор изотоничен по отношению к плазме крови.

2. Анионы слабой молочной кислоты связывают водородные ионы; затем она вступает в обмен: сгорает или превращается в печени в глюкозу. При этом рН среды возрастает.

Следует помнить, что нет никаких оснований говорить о растворе Рингера с лактатом как об инфузионной среде, имеющей существенные преимущества перед изотоническим раствором натрия хлорида. В частности, нет никаких достоверных подтверждений того, что имеющийся в растворе лактат обеспечивает достаточную ёмкость буферной системы при шоке.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Ионы К+, содержащиеся в растворе, могут оказать негативное влияние на больных с недостаточностью надпочечников и с заболеваниями почек.

2. Ионы Са2+ в растворе представляют определённый риск для пациентов с гиповолемией, обусловленной способностью этих ионов провоцировать невосстановление кровотока после реанимационных мероприятий у больных с геморрагическим шоком (см. главу 12).

3. Наряду с препаратами крови существует ряд лекарственных средств, несовместимых с раствором Рингера с лактатом вследствие способности взаимодействовать с ионами Са2+ в растворе; они перечислены в табл. 17-2.

Раствор “Нормосоль” имеет примерно в 2 раза более выраженные буферные свойства, чем раствор Рингера с лактатом.

ОСОБЕННОСТИ

1. рН раствора равен рН плазмы крови.

2. В состав раствора вместо ионов Са2+ входят ионы Mg2+. Основная ценность раствора “Нормосоль” заключается в его способности нормализовать рН среды. Кроме того, ионы магния, являясь антагонистами ионов кальция, предупреждают развитие Са2+-индуцированной вазоконстрикции, что может иметь существенное значение для дальнейшей коррекции нарушенного кровотока в случае его невосстановления

РАСТВОРЫ ГЛЮКОЗЫ

Для внутривенных вливаний обычно используют 5% раствор глюкозы, который приготовляют на апирогенной воде, изотоническом растворе натрия хлорида и растворе Рингера слактатом*.

Ранее в инфузионную программу растворы глюкозы включали с целью поддержания уровня углеводов, обеспечивающих нормальное функционирование центральной нервной системы в течение непродолжительных периодов, особенно когда больной по тем или иным причинам был лишён возможности питаться естественным образом (эффект белкового голодания). Однако сегодня использование полного парентерального питания делает подобный подход к применению глюкозы полностью устаревшим.

ОСОБЕННОСТИ

1. При внутривенном введении 5% раствора глюкозы больной получает 3,4 ккал/г, или 170 ккал/л.

2. Каждые 50 г глюкозы повышают осмолярность раствора на 278 моем. Таким образом, введение раствора глюкозы скорее увеличивает осмотическое давление крови, нежели служит источником энергии при проведении парентерального питания. Ниже показан рост осмолярности стандартных растворов кристаллоидов после приготовления на их основе 5% раствора глюкозы.

Необходимо отметить, что кроме 5% раствора глюкозы в отечественной практике находят широкое применение её растворы иных концентраций — 10, 20 и 40%. — Прим. перев.

72.Показания для прекращения реанимационных мероприятий.

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 646; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Источник: https://studopedia.net/6_106529_infuzionnaya-terapiya-pri-provedenii-reanimatsii.html

WikiMyDoctor.Ru
Добавить комментарий